Source: http://www.acampbell.uk/essays/altmed/placebo.html

Anthony Campbell

Ovaj se članak prvi put pojavio u Časopis studija svijesti (1994, svezak 1, 230-233)

Liječnici i problem um-tijelo

Uz nekoliko iznimaka (Goodman, 1991; Harrison 1991), medicinski pisci uglavnom izbjegavaju izravno raspravljati o problemu um-tijelo, ali nema sumnje da je implicitna pretpostavka u gotovo svakom modernom udžbeniku ili istraživačkom radu da je materijalizam istinit. To je slučaj čak i – ili možda osobito – u psihijatriji, koja se sve bliže postaje grana neurologije. “Uz nekoliko disidenta, psihijatrija prihvaća da su u načelu njegovi poremećaji poremećaji u mozgu koji se mogu i trebaju istraživati ​​kao takvi”. (Lancet, 1994).

Anksioznost, depresija i shizofrenija sada se smatraju bolestima mozga, iako bolesti čiji je simptomatologijom pretežno ponašanje. Jedna od glavnih kritika konvencionalne medicine od strane alternativnih praktičara je upravo to što je ona materijalistička, dok se alternativna medicina, naprotiv, smatra ljudskim bićima sastavljena od tijela, uma i duha. Dakle, čini se da je problem um-tijelo riješen u medicini; ipak, često sam bio zadivljen nečim nedosljednim u načinu na koji medicinski pisci koji bi vjerojatno odbacili bilo kakvu sugestiju da su dualisti raspravljaju o pitanju placeba.

Što je placebo?

Jedna široko citirana definicija “placeba” je: “svaki učinak koji se može pripisati piluli, napitku ili postupku, ali ne i njegovim farmakodinamičkim ili specifičnim svojstvima” (Wolf, 1959). Mnoga suvremena liječenja, poput onih iz prošlosti, duguju velikom, iako nepoznatom dijelu svoje učinkovitosti, fenomenu placeba, ali to je obično slučajno. Namjerna uporaba placeba kao oblika liječenja zadržava auru šarlatanstva; ove predrasude se počinju mijenjati, ali mnogi liječnici još uvijek osjećaju nelagodu zbog namjernog davanja pacijentima “lijeka” za koji znaju da nemaju farmakološki učinak.

Placebos u kliničkim ispitivanjima

Međutim, postoji “respektabilna” upotreba placeba: u istraživanju. Velika većina kliničkih ispitivanja koristi placebo kontrole jedne ili druge vrste. Tableta je odabrana da bude što je moguće sličnija lijeku koji se ispituje i učinak placeba se uspoređuje s učinkom lijeka.

Postoji nekoliko mogućih načina dizajniranja placebo-kontroliranih ispitivanja, ali uobičajeno korištena metoda je imati dvije skupine, jednu koja prima placebo, a drugu za lijek koji se testira. Statistička usporedba rezultata u dvjema skupinama dopušta, uz sreću, valjanu objektivnu procjenu koliko je bilo moguće poboljšanje koje se dogodilo bilo posljedica lijeka, a ne slučajnosti ili sugestije. (Očekivanja i nade istraživača su također relevantni, zbog čega je većina kliničkih ispitivanja “dvostruko slijepa”, a ni pacijenti ni istraživači ne znaju koja je aktivna tvar.)

Sličan princip primijenjen je i na istraživanje ne-lijekova, uključujući kirurgiju, ali i na nekonvencionalne ili “komplementarne” terapije kao što su hipnotizam, meditacija, vježbe, joga, osteopatija, kiropraktika i akupunktura. Međutim, teže je osmisliti prikladne placebo za tretmane ove vrste nego za one koji se temelje na lijekovima.

Postoje brojni metodološki problemi vezani uz upotrebu placeba, posebno placeba za fizikalne tretmane, ali oni nisu ovdje ono što me brine; Želim to pitanje promatrati s drugog stajališta. Čini mi se da placebo ideja skriva filozofsku zamku.

Koncept placeba temelji se na ideji da očekivanja i nade pacijenta mogu utjecati na njegov odgovor na lijek, kirurški zahvat ili neki drugi oblik medicinske intervencije. Postoji dovoljno dokaza o sposobnosti pacijenata očekivanja da daju kliničke odgovore neovisno o bilo kojem farmakološkom učinku, ali malo se zna o tome kako se takvi učinci događaju.

Koncept placeba lako može navesti ljude da razmišljaju dualistički

Stoga postoji iskušenje da se kaže, zapravo, da postoji tijelo, koje je fiziološki sustav na kojem bi trebali djelovati lijekovi i drugi medicinski tretmani, a postoji i um, na koji može utjecati prijedlog da se proizvede lažni posljedica. Između uma i tijela, postoji loše definirana zemlja čovjeka, koja je nedovoljno zauzeta nečim što se zove psihosomatska medicina. Čini se da je teško govoriti o placebu bez impliciranja dualističkog modela ove vrste.

Filozof J.R. Searle čini ono što smatram bitno istom točkom u drugačijem kontekstu kada piše (Searle, 1994, str. 54):

Negirajući tvrdnju dualista da postoje dvije vrste tvari u svijetu ili negirajući tvrdnju o dualizmu svojstava da u svijetu postoje dvije vrste svojstava, materijalizam nehotice prihvaća uvjete u kojima je Descartes postavio raspravu. Ukratko, prihvaća ideju da je vokabular mentalnog i fizičkog, materijalnog i nematerijalnog, posve prikladan.

Izgleda da Searle ovdje govori da postoji psihološka zamka u koju često padaju filozofi. Oni namjerno svjesno odbacuju kartejevski dualizam, a ipak su zarobljeni u zastarjeloj terminologiji koju je Descartes upotrijebio. I liječnici, čini mi se, često upadaju u ovu zamku.

Čini se da je dualizam tijela i tijela duboko ukorijenjen u svijesti – zapadnjačkoj svijesti. Za to su predložena različita objašnjenja. Možda je to jednostavno zbog sile navike i same duljine vremena koje je zapadnjačka misao bacila na dualistički način, ili je možda posljedica lingvistike: možda smo kanalizirani u taj način razmišljanja zbog indo-europskih jezika, s njihovom gramatičkom strukturom subjekt-glagol-objekt čine ga prirodnim. Kakvo god da je objašnjenje, čini se da nema sumnje da većina nas misli dualistički, barem izvan formalnog akademskog konteksta.

Dualistička zamka uma

Želim sugerirati da su mnogi ljudi koji pišu o placebu upali u dualističku zamku. Budući da je djelovanje placeba nepoznato, lako je govoriti kao da djeluju na nematerijalnom umu. Ali ako prihvatimo, kao što bih želio, Searleovu tvrdnju da su “mentalne pojave uzrokovane neurofiziološkim procesima u mozgu i da su same po sebi značajke mozga” (Searle, 1994, str. 1), slijedi da tretman koji djela preko živčanog sustava ne mogu, nego biti pod utjecajem onoga što se radi s tim živčanim sustavom. Kada ubodite akupunkturnu iglu u bilo koji dio pacijenta, na primjer, neizbježno mijenjate način na koji živčani sustav funkcionira, čak i ako još ne možemo, ili možda ikada, točno odrediti kako se to događa.

Ali placebo mora djelovati na mozak!

Ako je materijal istinit, mora postojati neki dio živčanog sustava koji odgovara određenom skupu uvjerenja ili percepcija. Pretpostavljam da ovo stanje zamišljamo kao da uglavnom utječe na neokorteks mozga – filogenetski najnoviji dio živčanog sustava na koji se misli da ovise naše više mentalne funkcije. Međutim, nema razloga pretpostaviti da promjene koje se događaju na toj razini ne utječu i na druga područja mozga, uključujući one, kao što su hipotalamus i moždano deblo, koje se bave regulacijom žlijezda endokrinog sustava, imunološkog sustava i tako na. Prema tome, informacija koja se unosi u mozak, u obliku verbalne i neverbalne sugestije, trebala bi imati važan utjecaj na funkcioniranje tijela.

Nove ideje o boli

Ova ideja ne bi trebala biti iznenađenje za svakoga tko se zanima za suvremene ideje o tome kako središnji živčani sustav obrađuje bol. Suvremeni terapeutski pristupi boli sve više se temelje na viđenju živčanog sustava kao dinamičke strukture, čiji se način rada stalno mijenja i prilagođava.

To je novi način razumijevanja funkcije mozga. Modeli živčanog sustava imaju tendenciju da odražavaju tehnologiju vremena u kojem su zamišljeni. U šesnaestom i sedamnaestom stoljeću ljudi su bili upoznati s mehaničkim i hidrauličkim mehanizmima koji su bili inspiracija za modele aktivnosti živčanog sustava. Bol je zamišljena kao bitno jednostavan ulazno-izlazni proces: spalite ruku, izvlačite je; Descartes je 1645. usporedio prijenos boli s kože na mozak s čovjekom koji vuče zvono i zvoni zvono u tornju.

Izumom telefona i telefonske centrale postala je dostupna nova tehnološka metafora: ona koja je omogućavala složenije aktivnosti. Naravno, u našem se danu digitalno računalo pokazalo zavodljivo moćnim kao metafora; i ma kakve rezerve mogli imati o izjednačavanju mozga s računalom i umom s računalnim programom, metafora nam je barem omogućila da mislimo na živčani sustav na mnogo složeniji i fleksibilniji način nego dosad.

Vrata bola

Prvi pomak u načinu na koji su moderni fiziolozi razmišljali o boli dogodili su se kada su Melzack i Wall predložili svoju teoriju vrata (Melzack i Wall, 1982, 1988). Prema tome, trebale bi postojati vrata ili filteri u leđnoj moždini koji bi mogli olakšati ili spriječiti prijenos boli. Vrata su trebala biti zatvorena impulsima koji dolaze iz periferije preko živčanih vlakana velikog promjera (A-beta). Ta je teorija bila u stanju objasniti različite pojave boli, kao što je ublažavanje boli uzrokovano trljanjem bolnog područja ili čak različitog područja, boli fantomskih udova i tako dalje.

Tijekom godina teorija je rafinirana i proširena na različite načine, kako od svojih začetnika tako i od brojnih drugih. Vrata kičmene moždine sada se smatraju samo jednim od velikog broja područja unutar središnjeg živčanog sustava čija aktivnost može modulirati percepciju boli. Među tim područjima su “više” strukture u moždanom stablu, talamusu i moždanoj kori. Imajte na umu da su to strukture koje se također bave stvaranjem ili modificiranjem svijesti.

U praktičnom smislu to znači da liječnici i kirurzi koji su uključeni u svakodnevno liječenje bola sve više misle da bol nije samo lokalni fenomen. U prošlosti, pacijenti koji su patili od bolova u leđima, na primjer, bili bi podvrgnuti istraživanjima i možda bi operacija bila namijenjena za ispravljanje anatomskog oštećenja. Ponekad su te mjere djelovale; ali ako nisu, ili ako istraživanja nisu pokazala nikakvu strukturalnu abnormalnost koja bi mogla objasniti bol, zaključak je obično bio da je bol “funkcionalna”, što je jednostavno bio pristojan način da se kaže da je to psihološka i stoga nije ” stvaran”.

Informacije iz snimanja mozga

Danas razvoj slikovnih sustava kao što su magnetska rezonancija (MR) i pozitronska emisijska tomografija (PET) omogućuju detaljan pregled živog mozga na način koji nikada prije nije bio moguć, a te su tehnike otkrile da postoje stvarne mjerljive promjene u određenim područja mozga, kao što su cingularna korteks, talamus i jezgra leća, u pacijenata koji pate od kroničnih bolova u leđima (Jayson, 1994).

Svjetlost se također baca na puteve središnjeg živčanog sustava uključene u anginu pektoris (Rosen, 1994). Čini se vrlo vjerojatnim da će se slične promjene naći iu slučaju drugih vrsta boli, uključujući one kao što je atipična bol lica, koja se smatra uglavnom psihološkom. Stoga se razlika između “prave fizičke” boli i “psihološke” boli sve više zamagljuje.

Možemo li legitimno govoriti o ‘nestvarnoj’ boli?

Taj način gledanja na mehanizme boli, iako široko prihvaćen među stručnjacima za ublažavanje boli, nije u potpunosti uzet u obzir od strane svih liječnika, a mnogi od njih još uvijek razlikuju “funkcionalnu” bol i “pravu” bol. Možda to i ne čudi. Postoje mnogi pacijenti koji trpe bol zbog somatizacije – to jest, doživljavaju svoju nesreću ili depresiju ne kao psihološko stanje, već kao fizičku bol neke vrste. Mnogi liječnici smatraju takve pacijente iritantnim i teško se nose s njima. Nema sumnje da ne bi trebali, ali to čine, i obično misle da je bol takve vrste nekako manje zaslužna za suosjećanje od boli koja je očito posljedica fizičke bolesti.

Na materijalističkoj pretpostavci nelogično je praviti razliku između “funkcionalne” i “stvarne” boli. Sva je bol stvarna; razlikuje se samo mehanizam kojim se proizvodi. No liječnici različito doživljavaju dvije vrste boli. Sličnu razliku u percepciji, vjerujem, utječe na način na koji oni govore o fenomenu placeba. Farmakološki učinci su “stvarni”, dok su placebo efekti “samo psihološki”. Modifikator “samo” često se nevidljivo krije ispred “placeba” u medicinskim tekstovima. Duh još nije potpuno istjeran iz stroja; taj sjenoviti ostatak, barem, još uvijek opsjeda klinike i laboratorije u kojima se provode klinička ispitivanja.

Pronalaženje zadovoljavajućeg načina govora o filozofskim implikacijama placebo koncepta neće biti lako, jer će zahtijevati postizanje opće prihvaćene teorije svijesti – nešto što se još uvijek čini daleko. Ali barem možemo reći da će to morati biti biološka teorija. Trebat će se usredotočiti na činjenicu da smo mi stvorenja s dugom evolucijskom poviješću koja su evoluirala kako bi imala smisao ne samo vanjskog svijeta, već i činjenica boli i boli. Zanimljiv pokušaj konstruiranja takve teorije nedavno je izradio Nicholas Humphrey (1992), čije ideje, vjerujem, mogu biti primjenjive na pitanje o kojem sam raspravljao u ovom članku.

Upućivanje

• Goodman, A. (1991), „Teorija organskog jedinstva, problem um-tijelo revisited”, Am. J. Psychiatry,  148, pp.553-563
• Harrison, PJ (1991), „Jesu li mentalna stanja koristan koncept? Neurofiziološki utjecaji na fenomenologije i psihopatologije”, J. živaca. Ment. Dis. 179, str. 309-316.
• Humphrey, N., (1992), Povijest uma (London: Chatto i Windus).
• Jayson, MIV (1994), „Mechanisms temeljni kronična bol leđa”, BMJ,  309, str. 681-682.
• Melzack, R., i zid, PD (1982, 1988), „Izazov boli” (London: Penguin).
• Lancet (1994), „Uvodnik”, The Lancet,  343, str. 681-682.
• Rosen SD (1994), „Središnjeg živčanog putove koji posreduju angine pektoris”, Lancet,  344, str. 147-150.
• Searle, JR (1994), Ponovno otkrivanje uma (Cambridge, MA: MIT Press).
• Wolf, S, (1959), „Farmakologija placeba”, Pharmacol. Otkrivenje, 11, str. 689-704.